Информированное согласие о передаче сведений - ЦДО детей и молодежи "Виктория" г. Минска

Информированное согласие о передаче сведений

Информированное согласие о передаче сведений

в ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей»

 

Государственное учреждение «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей» (далее - Центр) оказывает помощь жертвам насилия в семье.

Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.

Вам предлагают подписать этот документ, если Вы столкнулись с проблемой насилия в семье.

Подписывая этот документ, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам Центра. На основании этой информации специалист Центра сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас образом.

Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником Центра, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.

ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей» может предложить следующие виды услуг:

  • предоставление временного приюта;
  • психологическая помощь лицам, пострадавшим от насилия в семье;
  • социально-посреднические (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий; в предоставлении медицинской помощи, организации обучения, трудоустройства);
  • консультационно-информационные (консультация юрисконсульта и специалиста по социальной работе).

Все услуги ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей» предоставляются БЕСПЛАТНО.

Вы имеет право отказаться от услуг Центра на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, города и на выплату льгот, пособий и      т. д.

Я полностью ознакомилась с текстом данного информированного согласия.                  Я добровольно даю согласие на передачу информации о себе в Центр и сообщаю о себе следующее:

Ф.И.О__________________________________________________________________

Место жительства    ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактный телефон                _____________________________________________________

 

« ____» _____________ 20__ г.                           __________________  

                                                                                                          (подпись)

 

Информированное согласие принял                _________________________________________

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность полностью)

Контактный телефон _________________________

 

ГУ «Минский городской центр социального обслуживания семьи и детей»:

Адрес: 220095, г. Минск, пр. Рокоссовского, 50, административный корпус, 2 этаж.

Телефон, факс: (017) 214 52 69, факс (017) 214 51 83, 8 00 – 20 00

           Часы работы: 8.00 – 20.00


 

Информированное согласие о передаче сведений

в ГУ «Территориальный центр социального обслуживания населения _________________________ района г. Минска»

 

Государственное учреждение «Территориальный центр социального обслуживания населения ______________________________ района г. Минска» (далее – ТЦСОН) оказывает помощь жертвам насилия в семье.

Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.

Вам предлагают подписать этот документ, если Вы проживаете на территории _____________________ района г.Минска и столкнулись с проблемой насилия в семье.

Подписывая этот документ, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам ТЦСОН. На основании этой информации специалист ТЦСОН сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас образом.

Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником ТЦСОН, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.

ТЦСОН может предложить следующие виды услуг:

  • предоставление временного приюта;
  • психологическая помощь лицам, пострадавшим от насилия в семье;
  • социально-посреднические услуги (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий; в предоставлении медицинской помощи, организации обучения, трудоустройства);
  • консультационно-информационные услуги (консультация юрисконсульта и специалиста по социальной работе).

Все услуги ТЦСОН предоставляются БЕСПЛАТНО.

Вы имеет право отказаться от услуг ТЦСОН на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, на выплату льгот, пособий и т. д.

Я полностью ознакомилась с текстом данного информированного согласия. Я добровольно даю согласие на передачу информации о себе в ТЦСОН и сообщаю о себе следующее:

 

ФИО   ____________________________________________________________________

Место жительства    ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактный телефон                _____________________________________________________

 

« ____» _____________ 20__ г.                           __________________  

                                                                                                          (подпись)

 

Информированное согласие принял                _________________________________________

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность полностью)

 

Контактный телефон _________________________

ТЦСОН:

Адрес:               ___________________________________________________________________

Телефон, факс ____________________________________________

Часы работы: _____________________________________________